Гражданский кодекс часть 1

Дистоция плечиков (ДП) - остановка родов после рождения головки плода вследствие отсутствия самопроизвольного опускания плечевого пояса и неэффективности легких вспомогательных низводящих тракций при потугах в течение более 60 с.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию

(группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

При неосложненном течении второго периода родов в момент разгибания и рождения головки плода его плечики опускаются в плоскость входа в малый таз в косом или поперечном размере таза. Затем, при прохождении плечиков через полость таза, происходит их внутренний поворот. В результате поступательно-вращательного движения плечики на тазовом дне устанавливаются в прямом размере плоскости выхода. Внутренний поворот плечиков сопровождается наружным поворотом головки. После установления плечиков в прямом размере выхода таза акушерка бережно придает плоду направление книзу и кзади, помогая плечику, обращенному кпереди, выкатиться до его верхней трети из-под лонной кости. Затем направление осторожно меняется на противоположное и из промежности рождается плечико, обращенное кзади, после чего полностью рождается весь плечевой пояс.

Примерно в 20% наблюдений во время разгибания и рождения головки плода его плечики остаются в прямом или слегка в косом размере входа в таз и не опускаются в полость таза до следующей потуги. Плечики плода фиксируются в этом положении, дальнейшее продвижение плода останавливается. При этом наиболее часто переднее плечико упирается в лонное сочленение, реже - заднее в крестец, очень редко препятствия встречают оба плечика. Нарушение механизма родов встречается при форсировании опускания плечиков нисходящими тракциями за головку. Кроме того, ДП может быть обусловлена несоответствием между размерами плода и таза матери (крупный плод, узкий таз).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

Распространенность ДП составляет 0,2 - 3% и зависит от массы тела плода: 0,6 - 1,4% при массе тела плода 2500 - 4000 г, 5 - 9% - при массе плода 4000 - 4500 г [1].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний) по Международной

статистической классификации болезней и проблем,

связанных со здоровьем

O66.0. Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика.

1.5 Классификация заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

Не применимо.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

После рождения головки плода происходит задержка рождения плечиков вследствие отсутствия самопроизвольного опускания плечевого пояса и неэффективности легких вспомогательных низводящих тракций при потугах, которая продолжается более 60 с. Бережное отклонение родившейся головки (не более чем на 30 - 40° от оси вниз) во время следующей потуги не сопровождается рождением плечика. Развивается симптом "черепахи" - головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченная вульвой, подбородок втягивается обратно в промежность.

2. Диагностика заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний) медицинские показания

и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза

Диагноз устанавливается на основании клинической картины (пункт 1.6).

2.1 Жалобы и анамнез

- Рекомендовано учитывать факт ДП в предыдущих родах для прогноза риска ДП в данных родах [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Даже правильно проведенная оценка факторов риска обладает недостаточно выраженным прогностическим потенциалом, чтобы предотвратить развитие ДП. На основании перечисленных факторов риска можно предсказать лишь 16% ДП [5]. В 48% ДП наблюдается при массе плода менее 4000 г [6]. Таким образом, ДП трудно прогнозировать и заранее предотвратить в конкретной ситуации [6 - 10].

- Рекомендовано учитывать наличие сахарного диабета (СД), гестационного сахарного диабета (ГСД) для прогноза риска ДП в данных родах [11 - 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Риск повторной ДП составляет по данным литературы от 1 до 25%, а при наличии СД у матери риск развития ДП в 2 - 4 раза выше по сравнению с плодами такой же массы, матери которых не болеют СД [11 - 13].

- Рекомендовано учитывать высокий индекс массы тела (ИМТ) (> 30 кг/м2) и/или избыточную прибавку массы тела во время беременности (> 20 кг) для прогноза риска ДП в данных родах [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано учитывать перенашивание беременности для прогноза риска ДП в данных родах [12, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано учитывать влагалищные оперативные роды для прогноза риска ДП в данных родах [13, 16].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При вакуум-экстракции плода частота ДП достигает 2,7%, наложении акушерских щипцов - 3,4% [6, 7, 17].

- Рекомендовано учитывать затянувшийся второй период родов у первородящих с эпидуральной аналгезией и у повторнородящих для прогноза риска ДП в данных родах [13, 15, 16, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: С затянувшимся длительным течением 2-го периода родов могут быть связаны такие факторы риска как родостимуляция окситоцином**, выраженная конфигурация головки с образованием большой родовой опухоли, раннее форсирование потуг (при положении головки выше плоскости выхода таза) [20].

2.2 Физикальное обследование

- При ДП рекомендовано срочно произвести бимануальное влагалищное исследование для уточнения уровня положения плечиков плода в малом тазу и последующего рационального выбора приема для разрешения ДП [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Не применимо.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не применимо.

2.5 Иные диагностические исследования

Не применимо.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную

терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания

и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Перечень начальных действий, направленных

на разрешение ДП

- Рекомендовано при неэффективности приема в течение 30 с переходить к следующему вмешательству (см. Приложение Б) [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: С момента постановки диагноза необходимо спокойно объяснить женщине и ее партнеру, что происходит, что Вы будете делать и отметить время рождения головки [21]. При возможности следует выделить специалиста для фиксации всех моментов и последовательности оказания помощи (для контроля времени целесообразно использовать таймер или нанесенные "метки" на кардиотокограмму). Если роды проходят без регионарных методов обезболивания, можно применить инфильтрационную анестезию промежности или общую анестезию [22].

- При возможности рекомендовано немедленно вызвать двух врачей-акушеров-гинекологов, владеющих навыками оказания медицинской помощи при ДП, акушерку, врача-неонатолога, детскую реанимационную бригаду, врача-анестезиолога-реаниматолога и сестру-анестезистку [23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Так как для мероприятий по разрешению ДП требуется дополнительная помощь персонала, высока вероятность необходимости в оказании реанимационных мероприятий новорожденному, обезболивания матери.

- Рекомендовано дать указание роженице прекратить тужиться [24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Продолжение потуг способствует дальнейшему вколачиванию плечика.

- Не рекомендовано оказывать давление на дно матки для профилактики осложнений в родах [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Давление на дно матки может способствовать дальнейшему вклиниванию плечевого пояса, кровотечению вследствие отслойки плаценты, а также разрыву матки.

- Рекомендовано положение женщины на спине (кровать/стол для родов), когда ее тазовый конец располагается на краю кровати [6, 26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Не рекомендовано пересекать пуповину при обвитии для профилактики гипоксии плода [27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Не рекомендовано тянуть за головку плода, чрезмерно отклонять головку в стороны и вниз для профилактики родового травматизма [28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Чрезмерная тракция повышает уровень младенческой заболеваемости, в том числе частоту повреждения плечевого сплетения (паралич Эрба, Клюмпке, синдром Горнера). [1]

3.2. Приемы для разрешения ДП

- Рекомендовано начинать оказание помощи при ДП с выполнения приемов первой линии [14, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: К приемам первой линии относятся: прием МакРобертс, прием "надлобковое давление", прием "извлечение задней ручки" (прием Жакмира), прием "захват заднего плечика плода", прием Рубин, прием "винт Вудса", прием "обратный винт Вудса", прием "задняя аксиллярная слинговая тракция" и прием Гаскин. Каждый из приемов не должен продолжаться более 30 с, что соответствует примерно двум попыткам выполнения приема. При неудаче необходима смена тактики, так как продолжение выполнения приема повышает риск младенческой заболеваемости. Суммарно время на выполнение приемов первой линии не должно превышать 5 минут. [2]

- При ДП первым рекомендовано выполнение приема МакРобертс [6, 7, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При выполнении данного приема необходимо согнуть ноги роженицы в коленях в положении на спине и привести бедра максимально близко к груди. При этом лобковый симфиз отклоняется кпереди, выпрямляя пояснично-крестцовый угол (что приводит к сглаживанию лордоза). Это позволяет заднему плечику опуститься ниже мыса крестца. Кроме того, уменьшается угол наклона таза, а плоскость входа в малый таз располагается перпендикулярно изгоняющим силам, что облегчает продвижение плечевого пояса. Женщина может сделать это сама, обхватив ноги руками, либо ей может помочь медицинский персонал или партнер. Прием МакРобертс является наиболее простым и относительно безопасным приемом, эффективным при ДП в 40 - 90% наблюдений [10]. Однако описаны случаи развития осложнений при форсированном или чрезмерно длительном применении приема: парез плечевого нерва у новорожденного, расхождение лонного сочленения, смещение крестцово-подвздошного сочленения, нейропатия латерального бедренного нерва [30 - 32]. (Рисунок 1).

Рисунок 1. Прием МакРобертс

- При ДП для уменьшения биакромиального размера и поворота плечиков в один из косых размеров таза рекомендовано выполнение приема "надлобковое давление" [6, 7, 14, 26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При выполнении приема движения должны быть резкими, короткими и достаточно сильными. Врач должен стоять с той стороны от матери, куда обращена спинка плода. Давить необходимо над лоном на плечо со стороны спинки плода, в направлении к позвоночнику женщины и латерально [14], чтобы сдвинуть плечевой пояс в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Эффективность приема выше при опорожненном мочевом пузыре. Возможно одновременное выполнение данного приема с приемом МакРобертс, а также сочетание с внутренним ротационным приемом Рубина (Рисунок 2).

Рисунок 2. Прием надлобковое давление

- При ДП при выполнении внутренних приемов рекомендован разрез промежности (эпизиотомия) [33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Эпизиотомия дает дополнительное пространство для проведения внутренних приемов, которые требуют введения во влагалище пальцев или всей кисти руки для манипуляции с задней ручкой или плечиком. Это увеличивает пространство для действий и облегчает оказание помощи.

- При ДП рекомендовано выполнение приема "извлечение задней ручки" (прием Жакмира) [14, 26, 29, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: В результате успешного выполнения данного приема туловище плода рождается не биакромиальным (> 12 см), а акромио-аксиллярным (9,5 см) размером. С целью извлечения задней ручки необходимо ввести одноименную руку по спинке плода, лопатке, по плечу до локтя. Большой палец погружается в локтевую ямку, четыре других пальца огибают локоть, при этом происходит сгибание ручки в локтевом суставе. Далее рука акушера двигается по предплечью, дойдя до запястья, захватывается кисть ручки плода в лучезапястном суставе первым и вторым или вторым и третьим пальцами, ручка выводится наружу "умывательным" движением вдоль груди к лицу. Сначала выводится из влагалища кисть и предплечье задней ручки, затем плечевая часть и плечо. Если рождения переднего плечика не происходит, необходимо выполнить внутренний поворот плода так, чтобы перевести переднее плечико в заднюю позицию. Возможным осложнением маневра является перелом плечевой кости [14] (Рисунок 3).

Рисунок 3. Извлечение задней ручки (прием Жакмира)

- При ДП для поворота плечиков рекомендовано выполнение приема "захват заднего плечика плода" [35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Для выполнения данного приема необходимо ввести руку во влагалище под заднее плечико плода (при первой позиции плода левую руку, при второй правую), располагая большой палец на его передней поверхности, остальные 4 - на задней. Далее надо обхватить заднее плечико большим и указательным пальцем в кольцо через подмышечную впадину и произвести небольшое вытяжение заднего плечика наружу ("движение пожимания плечом"), затем придержать головку плода и вытянутое плечико вместе (единым блоком "голова - шея") и провеси его поворот на 180° в направлении груди плода. Переднее плечико перейдет в заднее, и ДП разрешится. Рождение будет завершено легкими тракциями. Маневр эффективен, его применение особенно полезно при недостижимости кисти или локтевого сгиба задней ручки (Рисунок 4).

Рисунок 4. Ротационный прием захвата заднего плечика плода

- При ДП для смещения плечевого пояса в косой размер таза рекомендовано выполнение приема Рубин [14, 26, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Для выполнения данного приема необходимо ввести два пальца со стороны спинки плода к переднему плечику и оказать на него давление, чтобы сместить плечевой пояс на 45° в соответствующий косой размер. При недоступности переднего плечика необходимо переместить пальцы в область заднего, и, оказывая давление, смещать плечевой пояс на 45° в косой размер (Рисунок 5).

Рисунок 5. Прием Рубин

- При ДП для перевода заднего плечика в переднее рекомендовано выполнение приема "винт Вудса" [14, 29, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Данный прием заключается в переводе заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена грудная клетка плода. Если имеет место I позиция (спинка слева), надо ввести ладонь левой руки в правую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180°) (Рисунок 6). В этом положении возможно сочетание с приемом Рубина (Рисунок 7). Если имеет место II позиция (спинка справа), надо ввести ладонь правой руки в левую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180°). Прием эффективен, однако, сопряжен с риском перелома плечевой кости [22]. При неэффективности приема, целесообразно без задержки переходить к следующему приему "обратный винт Вудса".


Рисунок 6. Прием "винт Вудса"	Рисунок 7. Сочетание приема Рубин и приема "винт Вудса"

- При ДП для перевода заднего плечика в переднее рекомендовано выполнение приема "обратный винт Вудса" [14, 29, 36], [37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Данный прием предусматривает перевод заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена спинка плода. При I позиции врач использует правую руку, при II позиции - левую. Рука врача подходит к заднему плечику плода со стороны спинки и пытается столкнуть плечико в направлении, противоположном прямому "винту Вудса" (Рисунок 8).

Рисунок 8. Обратный винт Вудса

- При ДП рекомендовано выполнение приема "задняя аксиллярная слинговая тракция" [38 - 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Из мягкой пластиковой трубки формируется петля. Одной рукой петля подводится под подмышечную впадину заднего плечика. Указательным пальцем другой руки с противоположной стороны петля захватывается и выводится. Вокруг заднего плечика формируется слинг путем наложения на свободные концы пластиковой трубки зажима. Далее осуществляются прямые тракции и рождается заднее плечико. Возможна помощь второй руки для выведения задней ручки (Рисунок 9). Если вышеупомянутый способ неуспешен, возможно использование ротационных движений с помощью слинга. Для этого тракции за слинг осуществляются одной рукой в сторону, а другую руку подводят к переднему плечику и применяют давление в противоположном направлении [39]. Вместо слинга возможна задняя аксиллярная тракция, осуществляемая средними пальцами обеих рук акушера [36] (Рисунок 10).

Рисунок 9. Задняя аксиллярная слинговая тракция

Рисунок 10. Ротация с использованием слинга

- При ДП рекомендовано выполнение приема Гаскин [6, 7, 14, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Для выполнения данного приема женщина должна стать на четвереньки, опираясь на кисти рук и колени. С помощью осторожных тракций первым рождается заднее плечико. Зачастую плечико плода высвобождается уже во время поворота роженицы из положения на спине в коленно-локтевое. Данное положение женщины совместимо с выполнением вышеописанных приемов поворота плода, кроме приема МакРобертса и давления в надлобковой области. Это пособие обычно используют если предыдущие оказались неэффективными. В ряде случаев при родах в вертикальном положении (например, на четвереньках или сидя на стуле) целесообразно начать оказание помощи с данного приема (Рисунок 11).

Рисунок 11. Прием Гаскин

- При неэффективности вышеперечисленных приемов первой линии рекомендовано повторить их, не превышая суммарный период действий в 5 минут, или перейти к приемам второй линии [6, 7, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Приемы второй линии обычно используют в крайнем случае, при неэффективности вышеперечисленных приемов первой линии, когда израсходован 5-минутный лимит времени, в течение которого вероятность необратимых и тяжелых нарушений у плода еще относительно невелика. В связи с плохим перинатальным прогнозом и травматичностью для матери и плода применение этих методов в современном акушерстве является дискуссионным [6, 7, 14]. К приемам второй линии относятся прием "перелом ключицы плода", прием "симфизиотомия", прием Заванелли и прием "абдоминально-ассистированные роды" (Приложение Г2).

- После разрешения ДП рекомендовано выполнить следующие действия: оформить документацию [42] (Приложение Г1); провести консультирование родильницы и родственников; обсудить выполненные действия и их исход с бригадой для повышения эффективности работы в будущем [43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

3.3. Реанимация новорожденных

- Рекомендовано проводить мониторинг гемодинамики новорожденного и, по показаниям, своевременную коррекцию выявленных нарушений [26, 44 - 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Даже при своевременном (в течение 5 минут) родоразрешении риск рождения ребенка, требующего реанимационных мероприятий при ДП, достаточно высок. Даже при отсутствии регистрации страдания плода до момента развития ДП и своевременном извлечении ребенка (продолжительность острой гипоксии составляет не более 5 мин) дети часто рождаются с низкой оценкой состояния по шкале Апгар, требуют реанимации и интенсивной терапии и имеют неблагоприятные неврологические исходы [26]. Тяжесть состояния ребенка при ДП обусловлена не только гипоксией, но и гиповолемией, которая развивается вследствие пережатия сосудов пуповины и, следовательно, снижения количества крови, поступающей к ребенку [26, 44 - 46]. Имеются данные об эффективности отсроченного пережатия пуповины (как способа коррекции гиповолемии) и начала реанимационных мероприятий до пересечения пуповины (при наличии технической возможности) [47].

[1] Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.

[2] Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания

и противопоказания к применению методов реабилитации

Не применимо.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение,

медицинские показания и противопоказания к применению

методов профилактики

- При влагалищных оперативных родах рекомендовано учитывать повышенный риск ДП для своевременной диагностики данного осложнения [4, 13, 48].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- При СД или ГСД и плоде крупном для данного срока гестации (масса тела плода > 95% референтного интервала для данного срока гестации) рекомендована индукция родов не позднее 38 - 39 недель беременности [49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Вне зависимости от наличия СД или ГСД при "зрелой" шейке матки и плоде крупном для данного срока гестации (масса тела плода > 95% референтного интервала) рекомендована индукция родов, если срок беременности > 39 недель, [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При макросомии плода (предполагаемая масса плода